Documentación - MEDIACIÓN: Solicitud de Mediación

SOLICITUD ANTE EL SERVICIO DE MEDIACIÓN EN EL ÁMBITO CIVIL Y MERCANTIL DE LA CORTE ARAGONESA DE ARBITRAJE Y MEDIACIÓN

Datos de la persona solicitante persona física / jurídica (1):

D/Dña....................................., provisto con N. I. F. núm. ........................... en nombre propio, con domicilio a efectos de notificación en la calle.................... nº.........Piso........Letra.......... C.P...................................... Población............Provincia..................Teléfono............. Fax................ email.....................................

Entidad (razón social)....................................................C.I.F............................... con domicilio a efectos de notificación en la calle................................................. nº.............Piso.....letra.....C.P.............. Población…………………………...............Provincia....................... Teléfono.................... Fax....................... email..................y en su nombre D/Dña.................................................................................como representante legal según documento justificativo que se adjunta, con N.I.F........................con domicilio a efectos de notificación en la calle...............................nº.....Piso......letra.............C.P............. Población........................Provincia.................Teléfono............Fax................................................ email...................................................................................................................

En su caso, representado por:

D/Dña....................................., provisto con N. I. F. núm. ........................... en calidad de (a título personal, legal representante, apoderado, Letrado) según documento justificativo que se adjunta)...................................................., con domicilio a efectos de notificación en la calle.......................................................... nº........Piso........Letra.........C.P........................................ Población......................Provincia..................Teléfono.............Fax................email....................................

Al amparo de lo dispuesto en el Reglamento de Mediación Civil y Mercantil de esa Corte de Arbitraje y Mediación (__/__/__), por medio del presente documento solicita iniciar procedimiento de mediación civil y mercantil.

Datos de la/s parte/s contraria/s:

D/Dña ....................................., con domicilio en la calle .................... nº ........ Piso ........ Letra ......... C.P ............................................ Población.................. Provincia........... Teléfono...............Fax................ email .......................................

a Entidad (razónsocial) ...........................................con domicilio en la calle ....................... nº ............ Piso........ letra.............. C.P................ Población ...........................Teléfono ............................ Fax......... email...............................

Representante legal D/Dña........................................................................ con domicilio en la calle ..................... nº ........... Piso ........ Letra.......... C.P.......................... Población.................. Provincia........... Teléfono................. Fax................................ e-mail.............................................................................

El procedimiento de mediación se inicia:

1     De común acuerdo entre las partes.

1     De una de las partes en cumplimiento de un pacto de sometimiento a mediación.

1     De una de las partes, con el fin de invitar a la otra parte a someterse a la mediación, sin existencia previa          de pacto en este sentido.

1     Mediación intrajudicial.

Objeto de mediación – Descripción de la controversia:

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Cuantía:

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Mediador:

A fin de iniciar libre y voluntariamente un procedimiento de mediación, se solicita que se proceda al nombramiento como mediador

Nombre y apellidos, datos identificativos de la persona o personas mediadoras:

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Otros aspectos que se consideren convenientes:

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Documentos que se adjuntan:

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Fecha y Firma

(1) De acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y el Reglamento General de Protección de Datos de la UE (RGPD), le informamos que el responsable del tratamiento de sus datos es la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación, con la finalidad de gestionar el servicio de mediación solicitado. La base legal para el tratamiento de sus datos es la presente solicitud.

Sus datos personales serán comunicados al mediador correspondiente inscrito en el Registro de mediadores de la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación con la única y exclusiva finalidad de llevar a cabo la mediación solicitada.

Presentar esta solicitud implica el consentimiento a esta cesión y también al tratamiento de los datos en el marco de la mediación civil y mercantil administrada por la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación.

Asimismo, le informamos de la posibilidad que tiene de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y, en su caso, portabilidad en relación a sus datos personales, dirigiéndose a la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación, con domicilio en Paseo Isabel la Católica, nº 2, 50.009 Zaragoza.

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